Kemenkes Bahas Penyelesaian Pending Klaim JKN pada RS Vertikal Jakarta, Pastikan Pembayaran Klaim Tepat dan Berkeadilan

Jakarta, Oktober 2025 — Kementerian Kesehatan melalui Pusat Pembiayaan Kesehatan bersama Rumah Sakit Vertikal yang berada di Jakarta dan BPJS Kesehatan melaksanakan kegiatan Penyelesaian Pending Klaim JKN sebanyak 3 kali pertemuan. Pertemuan pertama dilaksanakan pada 25 Agustus 2025, pertemuan kedua pada 10 September 2025 dan pertemuan ketiga dilaksanakan pada 22 Oktober 2025 yang lalu. Kegiatan ini bertujuan menyamakan persepsi antara rumah sakit dan BPJS Kesehatan dalam penerapan regulasi, pengkodean, serta validasi medis terhadap klaim JKN sehingga klaim yang saat ini menjadi masalah dapat diselesaikan dan dibayarkan serta klaim yang akan datang tidak mengalami hal yang sama seperti saat ini.

Forum ini diikuti oleh Rumah Sakit Vertikal yaitu RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, RS PON Prof. Dr. dr. Mahar Mardjono, RS Kanker Dharmais, RS Persahabatan, RS Fatmawati, RS Jantung Harapan Kita, RS Ibu dan Anak Harapan Kita serta RS Sulianti Saroso. Pembahasan berfokus pada penyelesaian klaim tertunda akibat perbedaan interpretasi koding, medis dan administratif antara faskes dan verifikator BPJS Kesehatan.

Beberapa isu utama yang dibahas antara lain:

• Penggunaan kode Z51.2 untuk terapi Methotrexate (MTX) pada pasien SLE dan RA.
• Penegakan diagnosis Pneumonia 
• Penggunaan kode E78.5 (Hyperlipidaemia, unspecified) untuk kasus dislipidemia yang tidak dapat diklasifikasikan secara spesifik.
• Klarifikasi pengkodean simptom seperti disfagia dan afasia apabila terdapat tatalaksana khusus.
• Pembahasan layanan rehabilitasi medik dengan tarif kekhususan,
• Penggunaan kode tindakan debridement dan advancement flap 
• Kasus endoskopi hidung
• Kasus Enselofalopati Metabolik
• Kasus Venoplasty dan revisi AV Shunt
• Kasus Epilepsi dan terapi wicara dan lain lain

“Forum ini memastikan rumah sakit dan BPJS Kesehatan memahami dan menerapkan standar yang sama dalam pengkodean dan pembuktian klinis yang tertuang dalam rekam medis secara jelas, terinci baik dalam melakukan pemeriksaan, mendiagnosis maupun apabila ada tindakan operatif yang tertuang jelas pada laporan operasi agar pembayaran klaim dapat berlangsung adil, tepat, dan berdasarkan bukti medis yang valid,” Ketua Tim Pembiayaan JKN di FKRTL, dr Maria Hotnida,MARS.

Dari hasil pembahasan penyelesaian klaim sebanyak 3 kali pertemuan tersebut, disepakati banyak poin penting yang digunakan menyelesaikan klaim RS Vertikal yang saat ini belum terbayarkan dan melalui pertemuan tersebut semua pihak diingatkan untuk sama-sama menerapkan prinsip dan tata cara koding sesuai ICD-10, ICD IX CM, PMK No. 26 Tahun 2021serta peraturan lainnya yang dapat dijadikan landasan klinis penegakan diagnosis dan tindakan/prosedur, melakukan kelengkapan berkas dokumen klaim dalam EMR.

Kementerian Kesehatan mendukung sistem pembayaran yang efektif, efisien, dan berkeadilan agar pelayanan JKN tetap optimal dan berkesinambungan. Melalui kegiatan ini, proses klaim diharapkan semakin transparan dan mendorong peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.